心衰藥物治療不應“一刀切”，ESC共識提出9種用藥方案

心衰一般吃什麼藥

近年來，基於循證的國內外心力衰竭管理指南進行了更新，但指南指導的藥物治療（GDMT）在臨床中仍未得到充分應用。

很多患者並沒有使用目標劑量的藥物，導致心衰治療不足，其中一個重要的原因是低血壓、心率、腎功能下降以及高鉀血癥相關的耐受性問題導致藥物沒有按照指南推薦劑量使用。

慢性腎臟病是最主要的障礙，因為多達50%的心衰患者合併慢性腎臟病。

此外，估計腎小球濾過率（eGFR）在心衰病程中也會發生動態變化，導致緩解充血和神經激素調節藥物的不恰當減量甚至停用。

在臨床中，如何根據患者情況來確定最合適的心衰藥物滴定方案呢？近日，歐洲心臟病學會心力衰竭協會（ESC-HFA）發表了一份共識檔案，對心率<60 bpm或>70 bpm、房顫、症狀性低血壓、eGFR<30或>30 mL/min/1。73m以及高鉀血癥等不同情況組合作了細緻的討論，提出了9種更加個性化的用藥方案，可供我們臨床參考。

指南指導的心衰藥物治療

射血分數降低的心衰（HFrEF）的治療藥物在過去幾年中不斷髮展，新療法得到了新證據的支援。

目前指南推薦的治療藥物主要包括

：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑（BB）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、伊伐佈雷定、地高辛以及利尿劑。此外，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、維立西呱、羧基麥芽糖鐵以及Omecamtiv mecarbil，均已被證明能夠降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，這些藥物已被納入2021 ESC心衰管理指南等新版指南或共識。

指南指導的藥物治療對心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影響，應盡一切努力啟動和提高基礎治療

。然而，在臨床中使用上述藥物會面臨一些複雜的情況，部分藥物會對血壓、腎功能和血鉀水平產生影響，患者可能無法耐受所有藥物。此外，心衰患者多為老年人，存在多種合併症需要接受藥物治療，因此不良反應和藥物相互作用的可能性顯著增加。

表1 心力衰竭中常見的合併症以及對使用GDMT的影響

慢性腎臟病患者的最佳化藥物治療

在心衰治療過程中患者的eGFR可能會下降，但在兩種情況下停用或減少利尿劑和神經激素調節藥物是不恰當的

：（1）伴隨著持續利尿和急性心衰中心衰狀態的改善出現的eGFR下降；（2）慢性心衰GDMT滴定期間eGFR下降。

實際上，合併CKD的患者可能從神經激素阻滯劑治療中獲益最大。如果在RAAS抑制劑滴定期間出現腎功能惡化，血肌酐升高>100%，或血鉀升高至>5。5 mEq/L，應考慮暫時停藥。如果血肌酐較基線增加<50%且<3 mg/dL，eGFR>25 mL/min/1。73m，可減少RAAS抑制劑劑量。建議在不良反應緩解後重新用藥。

需注意，eGFR隨著年齡的增長而下降，在心衰和糖尿病患者中尤為明顯。在年齡超過50歲的心衰患者中，eGFR每年下降2-3 mL/min/1。73m；在年齡超過50歲的糖尿病患者中，eGFR每年下降5 mL/min/1。73m。

在開始RAAS抑制劑治療時，eGFR水平預期會下降，但並不說明患者預後較差。事實上，儘管eGFR較低，但接受RAAS抑制劑治療的心衰患者死亡率較低。

在開始使用SGLT2抑制劑的患者中也觀察到eGFR下降，但這種下降與腎功能障礙惡化無關。相反，這類藥物已被證明對心衰和/或糖尿病和/或CKD患者具有腎臟保護作用。

個體化的心衰治療方案

心衰患者存在較大的異質性，並不是所有的患者都能耐受各類心衰治療藥物，臨床中制定治療方案也不能“一刀切”。結合臨床特徵、生物標誌物和成像技術對心衰患者進行分層，有助於確定個體化的治療方案。生物標誌物可以用於評估毒性、確定劑量範圍、患者分層和治療監測。“組學”、人工智慧和機器學習方法將在未來發揮重要作用。

心衰治療的核心藥物包括ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑。所有心衰患者都應開始使用這些藥物

。存在充血的患者，應使用利尿劑以達到正常血容量狀態。除SGLT2抑制劑之外的所有核心療法都會影響血壓、心率或血鉀水平，並且需要調整劑量和逐漸加量。血壓、心率、房顫、慢性腎臟病、高鉀血癥以及高血壓是心衰患者考慮藥物治療時的重要特徵。部分患者可能需要減量、停用或加用某些藥物。

圖1 血壓（BP）、心率（HR）、房顫（AF）、慢性腎臟病（CKD）或高鉀血癥（HK），以及高血壓是心力衰竭藥物治療時的重要特徵

1．低血壓、高心率的患者

在心衰中，低血壓定義尚不明確，一般是指收縮壓<90 mmHg。對於有冠狀動脈疾病的患者，建議收縮壓>120 mmHg。應檢查所有非心衰藥物，儘可能停用硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和其他血管擴張劑。如果患者血容量正常，可嘗試減少或停用利尿劑。只有當患者有症狀性低血壓時，才需要調整GDMT用藥或其劑量。

β受體阻滯劑是HFrEF治療核心的一部分，應逐漸滴定至目標劑量或最大耐受劑量。對於有症狀性低血壓的患者，在考慮停用不必要的降壓藥物後，可能需要減少β受體阻滯劑劑量或停藥。這種情況下，伊伐佈雷定是降低心率的優選，因為它不影響血壓水平。

MRA和SGLT2抑制劑對血壓的影響非常小，很少需要停藥。收縮壓<100 mmHg的患者不建議使用沙庫巴曲纈沙坦。對於低血壓、高心率的患者，Omecamtiv mecarbil是一個治療選擇。

2．低血壓、低心率的患者

僅當患者有症狀性低血壓時才需要調整GDMT用藥或其劑量。MRA和SGLT2抑制劑對血壓的影響非常小，因此沒有必要停用。如果患者的心率<50 bpm或有症狀性心動過緩，則可能需要減少β受體阻滯劑用量或停用。在這些使用有限GDMT的患者中，Omecamtiv mecarbil是一種可行的治療選擇。

3．正常血壓、低心率的患者

應仔細重新考慮並儘可能停用具有負變時作用的藥物，例如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫和維拉帕米）、地高辛或抗心律失常藥物。

如果患者心率<50 bpm或有症狀性心動過緩，應減少伊伐佈雷定的劑量或暫時停用。對於心動過緩或心率<50 bpm的患者，β受體阻滯劑也需要滴定劑量（減量）。

4．正常血壓、高心率的患者

患者應接受目標劑量的β受體阻滯劑治療。如果竇性心律患者的心率持續較高（>70 bpm），聯用伊伐佈雷定可以更好地控制心率，並降低副作用發生率。

對於HFrEF患者，ACEI/ARB或ARNI應滴定至目標劑量。對於住院患者，出院前應考慮開始使用維立西呱。

5．房顫、正常血壓的患者

房顫合併心衰患者的最佳靜息心率仍有明確，但可能在60–80 bpm。目前沒有明確的證據表明β受體阻滯劑對房顫合併心衰患者有預後獲益。嘗試將β受體阻滯劑滴定至最大耐受劑量可能會產生不利影響，因為心室率<70 bpm與更差的預後相關。

房顫患者需要抗凝治療，除非潛在風險超過獲益，或存在特定的藥物禁忌證。

6．房顫、低血壓的患者

如前所述，β受體阻滯劑對死亡率等獲益證據不強，因此必要時可以減量或停藥。在這種情況下，地高辛作為替代藥物來控制心率，因為它對血壓沒有影響。應保持心率>70 bpm。

MRA和SGLT2抑制劑對血壓影響非常小，沒有必要停藥。房顫合併心衰的患者應進行抗凝治療，優先選擇非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC），除非有禁忌證。

7．慢性腎臟病患者

只有當肌酐增加>100%或達到>3。5 mg/dL，或eGFR<20 mL/min/1。73m時，才應停用ACEI/ARB/ARNI。

eGFR在30mL/min/1。73m以上的患者，可以安全地使用β受體阻滯劑；也可以使用MRA，前提是血鉀≤5。0 mEq/L，高鉀血癥風險低。應在開始使用MRA或增加劑量後第1周和第4周檢測血鉀，此後定期複查。eGFR在30mL/min/1。73m以上的患者，可以使用沙庫巴曲纈沙坦。

達格列淨和恩格列淨已被證實可以安全有效地改善eGFR>20-25 mL/min/1。73m患者的心血管和腎臟終點；並且有證據表明eGFR<20 mL/min/1。73m的患者也可從達格列淨治療中獲益。開始SGLT2抑制劑治療後最初幾天eGFR的輕微下降不必停藥。

維立西呱和Omecamtiv mecarbil可分別用於eGFR>15 mL/min/1。73m和>20 mL/min/1。73m的患者。

非甾體類抗炎藥等可能會使腎功能惡化，應儘量避免使用。鉀結合劑（Patiromer和環矽酸鋯鈉）已顯示出降低心衰合併CKD患者血清鉀的功效，但仍然沒有證據表明它們對預後有積極影響。

8．出院前的患者

30%的心衰住院患者在出院時仍有殘留充血表現，尤其是三尖瓣關閉不全、糖尿病及貧血的患者。如果這些患者未接受β受體阻滯劑治療，或此時未服用β受體阻滯劑，則不應將其作為一線治療，因為充血患者開始β受體阻滯劑治療可能會導致臨床惡化。

已經接受足量ACEI治療的患者，若收縮壓超過90或100 mmHg，應使用ACEI或ARNI；即使在充血或低血壓患者中，啟動MRA和SGLT2抑制劑也是安全的。

恩格列淨在這些患者中具有良好的耐受性，並降低了60天時心衰惡化、心衰再住院或死亡的複合終點發生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院後立即開始使用索格列淨降低了心血管死亡、心衰住院和緊急就診的複合終點發生率。

此外，經選擇的患者在出院前可使用Omecamtiv mecarbil和維立西呱，因為它們已被證明可以減少事件。這些藥物有助於緩解充血，最終允許更安全地啟動β受體阻滯劑。

9．儘管接受GDMT，但仍有高血壓的患者

對於高血壓患者，重要的是確保沒有服用任何可能會增加血壓的藥物，例如非甾體類抗炎藥、皮質激素或支氣管擴張劑。必須確保患者對藥物的依從性，並且正在使用更高的推薦劑量。如果患者在最佳劑量的GDMT下仍存在高血壓，則應聯合使用硝酸異山梨酯和肼苯噠嗪來控制。

文獻索引：Giuseppe M。C。 Rosano， Brenda Moura， Marco Metra， et al。 Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy。 A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology。 European Journal of Heart Failure， 2021； 23， （6）： 872-881。