3分鐘讀懂，預激綜合徵的心電圖模式

預激綜合徵是指起源於心房的激動經旁路提早啟用心室的一部分或全部引起的綜合徵，體表心電圖以短PR間期和δ波為特徵性表現，極易被誤診為心肌梗死、束支阻滯和心室肥大或掩蓋上述疾病的心電圖特徵。為此，本文對預激綜合徵的心電圖進行了彙總，以饗讀者。

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Wolff-Parkinson-White綜合徵

Wolff-Parkinson-White（WPW）綜合徵是指心臟由於存在異常的電傳導通路而引起心臟發生心動過速，是預激綜合徵的主要型別之一。

WPW綜合徵的發病率為0。1-3。0/1000，與心臟猝死具有一定的相關性。1930年，Louis Wolff、John Parkinson和Paul Dudley White首次進行了相關描述。

1.預激和輔助旁路

•預激是指透過輔助旁路繞過房室節點的脈衝導致的心室早期啟用。

•輔助傳導路徑也稱旁路，是心臟發育過程中形成的異常傳導途徑，可在多種解剖位置出現，在某些患者中也可能存在多種途徑。

•輔助旁路可以順行傳導至心室，逆行遠離心室或雙向傳導。

•在WPW綜合徵中，輔助旁路通常被稱為Kent束或房室旁路。

•大多數旁路允許雙向傳導，僅逆行傳導可發生在15%的病例中，僅順行傳導較為少見。

•傳導方向可影響竇性心律及快速性心律失常期間的心電圖表現。

•旁路相關的折返環路可促進快速性心律失常的發生，稱為房室折返性心動過速（AVRT）。

•快速性心律失常也可由經過旁路的從心房到心室的直接傳導（繞過房室結）促進，觀察到房顫或房撲與WPW結合。

AVRT期間的折返性環路（透過Kent束進行逆行傳導）

2.竇性心律時的心電圖

預激旁路的存在，可導致竇性心律的心電圖發生許多變化。

➤WPW的竇性心律心電圖特徵：

•PR間期<120ms；

•δ波——QRS波初始部分粗鈍，且緩慢上升；

•QRS波延長>110ms；

•ST段和T波變化不一致，即與QRS主波方向相反

•在高達70%的患者中可出現假性心肌梗死形式——由於下壁或前壁導聯負向偏轉的δ波（假性Q波）或V1-V3導聯的顯著R波導致。

預激可能出現細微變化，也可能僅是間歇性出現。迷走神經張力增加時，預激多發，如Valsalva動作或房室阻滯。

➤WPW可分為A型和B型：

•A型：所有胸前導聯的δ波均為正向，V1導聯的R/S>1；

•B型：V1和V2導聯的δ波負向。

在輔助旁路僅逆行傳導的患者中，所有順行傳導均透過房室節點，因此在竇性心律的心電圖上未觀察到任何WPW的特徵，這被稱為“隱匿旁路”。由於隱匿性旁路也可能成為折返環路的一部分，因此患者可能會發生快速性心律失常。

3. AVRT

AVRT是陣發性室上性心動過速的一種形式。正常的傳導系統和輔助旁路形成折返迴路，導致環路運動。

•在快速性心律失常期間，由於輔助旁路是折返環路的一部分，因此失去了預激特徵。

•AVRT通常由房性早搏或室性早搏觸發。

•根據折返傳導的方向和心電圖形態，AVRT可進一步分為順行性和逆行性。

AVRT的機制：順行性（左）和逆行性（右）

（1）順行性AVRT

在順行性AVRT中，正向傳導透過房室結髮生，逆向傳導透過輔助旁路發生。這種情況可能發生在有隱匿性傳導路徑的患者中。

➤順行性AVRT的心電圖特徵：

•心率通常為200-300bmp。

•P波隱匿在QRS波中或逆行。

•QRS波通常＜120ms，除非存在束支傳導阻滯或速率相關的傳導異常。

•QRS波交替——與房室結折返性心動過速（AVNRT）和AVRT相關的QRS波相位變化，可透過正常的QRS波幅度與電交替區分。

•T波倒置常見。

•ST段壓低。

➤順行性AVRT的治療：

•AVRT的治療基於是否存在血流動力學不穩定的情況，例如低血壓、精神狀態改變或肺水腫。

•在血流動力學穩定的患者中，進行迷走神經手術可能成功，隨後進行腺苷或鈣離子通道阻滯劑治療，對藥物治療無反應時，可考慮進行直流電覆律。

•在血流動力學不穩定的患者中，需進行緊急同步直流電覆律。

（2）逆行性AVRT

在逆行性AVRT中，順行性傳導可在輔助旁路發生，逆行性傳導可在房室結點發生。其發生率遠低於順行性傳導，在WPW中的發生率約為5%。

➤逆行性AVRT的心電圖特徵：

•心率通常為200-300bpm。

•由於透過輔助旁路的心室去極化異常，使QRS波增寬。

➤逆行性AVRT的治療：

•逆行性AVRT可導致患者發生寬QRS波心動過速，且其易被誤認為是室性心動過速。

•穩定性患者或對胺碘酮、普魯卡因胺、依布利特等藥物治療有反應，但也可能需要進行直流電覆律。

•血流動力學不穩定的患者，需要進行緊急同步直流電覆律。

•如不確定，可按照室速進行治療。

4.WPW綜合徵合併房顫/房撲

•WPW綜合徵患者的房顫發生率可高達20％。

•WPW綜合徵患者的房撲發生率可高達7％。

•輔助旁路可繞過房室結點直接快速傳導至心室。

•快速心室率可能導致房顫或房撲退化。

➤WPW伴房顫心電圖的特點：

•心率>200 bpm。

•心律不規則。

•由於經過輔助旁路的心室去極化異常，導致了寬QRS波。

•QRS波的形態變化。

•電軸穩定（與多形性室速不同）

除節律規整，易被誤認為室速外，WPW伴房撲與房顫的特徵相似。

➤WPW伴房顫的治療：

•應用房室結阻斷藥物進行治療，例如腺苷、鈣離子通道阻滯劑。

•在血流動力學不穩定的患者中，需要進行緊急同步直流電覆律。

•儘管直流電覆律可能為首選，但血流動力學穩定的患者也可進行普魯卡因胺或依布利特治療。

其它預激綜合徵/輔助旁路

1. LGL綜合徵

LGL綜合徵（Lown-Ganong-Levine syndrome）較為少見，又稱為短P-R綜合徵、James束型預激綜合徵、勞-甘-萊綜合徵。

其心電圖特徵為：

①PR間期<120ms；

②正常的QRS形態，無δ波；

③PJ間期縮短；

④不出現繼發性ST-T改變。

在沒有陣發性心動過速的情況下不應使用該術語。

2.Mahaim型預激綜合徵

Mahaim型預激綜合徵的心電圖特徵包括：

①竇性心律時，心電圖可能正常；

②PR間期正常，甚至可長於正常值，這是由於心房激動主要經房室結下傳導致；

③QRS波時限延長；

④QRS波起始部有預激波，也可表現為輕度預激與正常QRS波交替出現；

⑤QRS可伴繼發性ST-T改變；

⑥折返性心動過速通常具有典型的左束支傳導阻滯（LBBB）形態。

心電圖示例

竇性心律（A型WPW）

•竇性心律、PR間期較短（<120ms）。

•廣泛的QRS波，伴QRS波上升支粗頓（δ波）。

•V1導聯R波優勢——這種模式稱為A型WPW，與左側旁路相關。

•V1-V3導聯R波高聳，T波倒置。

•aVL導聯有負向δ波。

資料來源於life in the fastlane。