回答“如果沒有CVP監測，如何判斷患者容量狀態？”

回答問題

題目所問“如果沒有CVP監測情況下，如何判斷患者補液量不足還是過量？”。

臨床上判斷容量，需要從疾病、症狀、體徵、血流動力學監測幾個方面去判斷：

疾病。疾病情況不一樣，先可以給我們一個參考，至少有一個方向。例如，失血性休克、感染性休克、長期禁食水的病人，首先考慮容量不足可能性最大；冠心病、心功能不全、心源性休克、腎功能不全等的病人，首先考慮容量過負荷可能性最大。

症狀體徵。容量不足和容量過負荷會有相應表現。低血容量，會出現全身乾燥，舌體萎縮，眼眶塌陷、心率快、血壓低等症狀體徵。高容量會出現肺迴圈淤血（憋喘、端坐呼吸），體迴圈淤血（全身水腫、頸靜脈怒張）等等。

血流動力學監測。 對心臟前負荷的調整是臨床血流動力學治療的基礎，ICU重症患者的情況往往比較複雜，容量指標的理想水平可能和書本上說的正常範圍有一定的區別，而且在疾病不同階段，心臟對容量的要求也不同，所以，應用血流動力學監測指導容量在重症患者的治療中是非常重要的。例如，心功能不全患者，過分的降低心臟前負荷，導致心室舒張末期容積減少，進一步降低CO。在比如，正常人在靜息狀態下CVP不高（0-2mmHg），此時卻不需要補充容量，因為此此時CVP作為反映心臟壓力負荷的指標，更多的是提示進一步提高心臟前負荷的潛力，而不是是否有必要這樣做。

所以即使有CVP等血流動力學監測，有時也難以判讀容量情況，題目所問我理解其中之一的情況應該是患者的病情可能還沒有重到一定程度，還沒有深靜脈穿刺，還沒有上PICCO等血流動力學監測措施，所以還有時間，可以透過疾病情況、症狀體徵以及治療效果來評價名單血流動力學仍然是ICU危重病人治療的基礎。

下面複習幾個血流動力學指標，希望能提供幫助

容量

在靜息狀態下，相當一部分容量並不增加血管壁的張力，只能起到維持血管基本形狀的作用，這部分容量稱為非張力容量。在非張力容量基礎上的容量增加，對血管壁產生牽張作用，增加血管壁的張力，增加管腔內壓力，這部分容量稱為張力容量。我們通常需要了解的就是張力容量。張力容量大約佔迴圈總量的25%-30%左右，這個比例受血管壁張力變化的影響。血管收縮藥物使血管壁張力變大，使部分非張力容量轉變為張力容量，而血管擴張導致部分張力容量轉變為非張力容量。只有張力容量決定MCFP的大小，在血管床容積不變的情況下，補充容量可以增加張力容量，使MCFP增加，迴心血量增加，心輸出量增加。在急性大出血等情況下，機體透過自身調節，使血管床容積減少，大量的非張力容量轉變為張力容量，維持靜脈迴流量，保證心輸出量。

Starling定律

Starling定律：心肌收縮產生的能量是心肌纖維初長度的函式。從心室整體來講，心室舒張末期容積越大，心室收縮時所做的功越多，每博輸出量也就越多。心臟的前負荷是指心室在舒張末期所承擔的負荷，根據Starling定律是指心肌初長度，可以用壓力負荷和容量負荷來表示，是心輸出量和靜脈迴流的重要影響因素。

Starling定律的生理意義：迴圈容量增加→靜脈迴心血量增加→心臟前負荷增大→心肌做功增加→CO增加。迴心血量與心輸出量保持平衡，並維持心室舒張末期容積和壓力在正常範圍。這種機制主要是對心輸出量進行精細調節，同時也有一定的調節範圍。

CVP

CVP是臨床上常用的反映心臟前負荷的壓力指標，CVP容易監測，常用於臨床。CVP作為壓力指標是血流動力學監測中的重要引數，有明確的臨床意義。CVP反映右心室的前負荷是因為中心靜脈與右心房、甚至與舒張末期的右心室之間幾乎沒有阻力，近乎直接測量。壓力指標是構成心臟前負荷的重要組成部分，與心室和血管壁張力、組織水腫的形成有關。心室順應性曲線描述了容量與壓力的變化關係，同時也表達了壓力與容量相互影響、相互補充。

根據Starling定律，靜脈迴心血量是心輸出量的決定因素。大約70%的迴圈血量存在於靜脈系統，這部分容量在迴圈系統中形成的壓力稱為平均迴圈充盈壓（MCFP）。MCFP不依賴於心臟的搏動，而主要與迴圈容量和血管床容積有關。MCFP與CVP的壓力梯度是形成靜脈迴流的驅動力，可以造成MCFP增加、CVP降低、靜脈阻力減少的因素都可以增加靜脈迴心血量。CVP或RAP代表了靜脈迴流產生的壓力，是反應心臟前負荷的指標。透過監測CVP可以評價迴圈容量狀態和心臟功能。

CVP同時受心功能曲線和靜脈迴流曲線的影響，所以單獨監測CVP改變的臨床意義有侷限性。迴圈容量不足，CVP降低；正常人在靜息狀態下CVP也不高（0-2mmHg）。心功能不全，容量狀態正常時CVP升高，而心功能正常，容量過負荷CVP也升高，因此，監測CVP同時應監測心輸出量或心輸出量替代指標。

當容量指標被予以足夠的重視和理解，在反映壓力方面一定有不可忽視的作用。

容量反應性

容量反應性是指心臟對靜脈輸液的反應，容量反應性陽性是指透過輸注500ml晶體，心輸出量可以增加10%以上。擴容治療或休克的容量復甦目的是透過增加心臟前負荷，進而增加心輸血，使組織關注得到改善。根據Starling定律所描述的心功能曲線有上升階段和平臺階段，只有處於心功能曲線上升階段，擴容治療才能明顯增加心輸出量；在曲線平臺階段，繼續擴容治療不能明顯增加心輸出量，而導致CVP明顯增加，心室壁張力增加，冠狀動脈阻力增加及組織水腫等副作用增加。

容量反應性的評估方法主要透過改變心臟的前負荷來觀察每搏輸出量或新輸血量的變化，方法主要有快速補液試驗、被動抬腿試驗、下腔靜脈變異度。

呼吸週期導致的胸腔內壓力週期性變化，也可以引起心輸出量或血壓的改變，但MCFP保持不變，呼吸導致的胸前內壓改變使心功能曲線在水平方向左右週期性移動，引起心輸出量或血壓的週期性改變。依據該原理，在特定呼吸條件下測量SVV或PPV，可以瞭解患者的迴圈容量狀態和對擴容治療的反應性。

血流動力學已經上升為治療層面，在重症醫學科治療上的作用也越來越重要，最近本人也在不斷學習該領域內容，希望各位感興趣同道持續關注本人頭條號，近期也會不定期發表一些學習筆記，歡迎私信交流，共同進步，謝謝！