什麼是“醫意”？一文讀懂醫意的內涵與層次結構

【來源：中國中醫藥報官方號】

文｜中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所 王忠 王永炎

•醫意指醫生的意識行為，是對“象”的動態瞭解、認識、分析與領悟過程；是中醫思維和醫家的知識、經驗等在臨床診療過程中的具體體現，也是決定療效的關鍵。

•醫意依次分為意向、意力和意果三個層次。醫意的層次結構模型符合中醫學整體觀念，是中醫學意象思維的分解和深化，是臨床行為的邏輯式體現，具有明顯的中醫思維特徵。

從天象到藏象、脈象、舌象等，象思維成為中醫的主要思維方式。在資訊時代，在意象思維模式中深化對醫意內涵的認識，將有利於闡釋東方哲學對生命現象的理解，促進其深邃哲理思維的現代發展。筆者構建醫意的層次結構模型，旨在為中醫思維的研究提供前期基礎和可行的途徑。其符合中醫學整體觀念，是中醫學意象思維的分解和深化，是臨床行為的邏輯式體現，具有明顯的中醫思維特徵，有利於加強對中醫“原發創生性”的理解，促進中醫思維模式的迴歸，及深化對中醫臨床療效本源意義的現代認識。

《中國中醫藥報》2022年7月11日4版

意與醫意的內涵

什麼是意

“意”的起源與發展

“醫者意也”最早出自《後漢書·郭玉傳》：“醫之為言意也，腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖。”此處“意”主要指醫家的注意力。此後，隨著中醫學及各學科的發展，“意”不斷被賦予新的內涵，並在音樂、教育、醫患交流等多個領域被重視和運用。

“意”的普遍認識

目前關於“意”的普遍認識是：“意”主要指思維，是思維過程的重要環節。在中醫領域，意的內涵包括三點：側重於憶時，屬於短期記憶範疇；側重於志時，屬於長期記憶範疇；側重於心時，與思、慮、智構成完整的思維過程，屬於思維過程中的環節之一。因此，“意”突出了思維者的主體因素，在知識積累的基礎上，結合個人的主觀思維判斷，從直覺體悟、邏輯推理上升到對事物本質的認識，並在此基礎上進行創新。

什麼是醫意

醫意的基本概念

醫意指醫生的意識行為，是對“象”的動態瞭解、認識、分析與領悟過程；是中醫思維和醫家的知識、經驗等在診療過程中的具體體現。在臨證中，醫生是醫意的主體，醫生在病情資料的基礎上不斷分析判斷、反覆修正得出證名的過程，就是“醫意”。因此，“醫意”是決定療效的關鍵，它決定了病證的診治效果，在辨證論治過程中發揮主導作用。

醫意的相關古籍論述

晉代程本《子華子》載：“醫者，理也；理者，意也。”此處“意”即強調要重視醫生的主觀能動性和悟性。孫思邈在《備急千金要方》中指出：“仲景曰欲療諸病，當先以湯盪滌五臟六腑……故用湯也；若四肢病久，風冷發動，次當用散；……次當用丸，……能參合而行之者，可謂上工。故曰醫者意也。” 孫思邈引用張仲景的這句話，旨在表明行醫治病，貴在思辨，強調在臨床診療實踐中醫者的思考能力與思維方式的重要性。唐代孫思邈在《千金翼方》中言：“醫者意也，善於用意即為良醫。”元代朱丹溪《局方發揮》曰：“古人以神聖工巧言醫，又曰醫者意也。以其傳授雖的，造詣雖深，臨機應變，如對敵之將，操舟之工，自非盡君子隨時反中之妙，寧無愧於醫乎？”要深諳其理，臨機應變。以上說明以“意”所呈現的臨床診療思維過程是極其重要的。

意和醫意的區別

透過對“意”和“醫意”的闡述，可以明確“醫意”與“意”的區別主要體現在以下三點：第一，範圍不同，“意”包括“醫意”，“意”是層結構模型的最底層，其上一層次為“醫意”。第二，思維的主體不同，“醫意”主體是醫者，而“意”沒有明確主體，可能是醫者，也可能是病人。第三，物件不同，“醫意”面對的是患者整體的“象”，既包括因疾病所產生的病象，也包括患者的生活環境、社會環境，以及與患者個體相關的心理、行為等所有資訊，而“意”的物件是多方面的，包括患者、正常人，甚至可以是其他行業，比如音樂、美術等方面。

構建醫意層次結構模型

醫意分三個層次

層次結構理論是指智力因素的結構不是立體的模型，而是按層排列的結構，即層次結構模型。根據層次模型結構特徵，醫意依次分為意向、意力和意果三個層次（見下圖）。

意向

指人們對待或處理客觀事物的活動時所表現出的慾望、願望、希望、謀慮等行為反應傾向，是心之所向，對行為的過程具有促進作用，是引導人前行的動力。因此，在醫意的層次中，意向作為第一層，與醫意關係密切，指意的目標。意向對“醫意”的結果具有重要作用，是醫意的正能量，醫者當具有治病救人、普濟眾生的價值理念，具有強烈的減輕患者病痛的願望，並不避艱險，一心赴救，在此種意向的指引下方能做到苦讀經典、鑽研醫術，面對疑難雜症不避困難，勇於擔當，才可能成為真正的“蒼生大醫”。反之，以追求物質財富為目的，不顧患者疾苦，在此種意向的作用下必然貽害患眾。正確的意向是下一個層次意力的精神支柱，尤其在遇到臨床疑難問題時更能發揮意向的主觀能動性，其對意果具有決定作用。就如同在診脈時，醫生要靜氣凝神，專心致志，方能體會脈象的特徵。同時要具備治病救人的信念，以解除患者的病痛為己任，具有強烈的職業擔當，面對疑難雜症，不推諉，不退縮，治急證有膽有識，治慢病穩紮穩打，在正確的意向指導下才能有更好的療效。

意力

是意的能力體現，是對“象”的觀察與測量，也是思維的實施過程，是對“象”態轉變的機率性而非唯一性描述，是對“象”態的把握度與知識庫的綜合分析與判斷的過程。在此間，意識活動和知識網發生作用，最終意力在意向的指導下，反覆思維、判斷，以達到意果的層次，意力中堅定的部分（即與意力重合的部分）推動意力的實施。意力面對的是個體所表現出的“象”，由於“象”受多種因素的影響，比如個體體質特點、環境因素、藥物等，導致個體所表現的“象”是動態的，意力應隨之而不斷獲取和認識新的“象”，此過程需要知識、經驗的積累，並結合個人的主觀思維判斷和悟性，從直覺體悟、邏輯推理、靈感的閃現，最終上升到對事物本質的認識。意力的過程，有分叉、有發散，是非線性的，並可能在此基礎上實現創新。“象”整體、恆動、宏觀的特點決定意力的過程不斷接近真實世界的結果。這就要求醫生應不斷豐富個人知識，不斷積累臨床經驗，拓展思維，將思維與知識有機結合，加以運用，使意力能足夠應對千變萬化的“象”，而不至於因意力的匱乏出現失治誤治的情況。在這個過程中知識的獲取相對容易，而發散思維的培養是有難度的，為此，思維訓練對意力的豐富十分必要。而如何進行有效的思維訓練和培養，筆者認為，中醫思維具體表現形式的構建很關鍵，能使思維具有可重複性，真正提高意力。

意果

是意力的結果，是具體“象”態在知識庫（醫生頭腦中的臨床經驗與知識體系）的投影與抽提，是悟的體現。意果是醫意的最頂層。意力經過大腦濾過剩餘的部分（即與意果重合的部分），促成意果的實現。意果的可靠程度需要透過療效進行判斷，其受意向、意力的直接影響，具體與醫者知識庫、經驗、思維關係密切。表現形式是具體的，可以為肯定性的或否定類結果，包括證候要素、證、病等。意果出現後，醫者根據自己的判斷，可能會有再塑的過程，既是創意的體現，又是意力的昇華和醫意價值的體現。中醫“證”的結論就是意果，是中醫思辨的結果，是動態的，需要不斷修正。

層次結構模型的功能

醫意的每一層都具有不同功能，從而實現層次的提升。這些功能主要體現在意力層面，它是思維的主體實施過程。醫意的層次模型功能主要包括以下幾方面。

濾過

即去偽存真的過程，是對“象”的初步認識，將資訊進行初步的篩選，這一過程與醫者的知識和經驗分不開，也是導致結果偏頗的關鍵環節。醫者首先啟動頭腦中的知識庫，並開始有序或有推理地掃描，尋找庫與“象”的結點，遇到模糊的部分便試圖啟動潛在知識庫，篩選出有用資訊進行下一步轉化。四診收集的病情資料透過濾過留存必要資訊，去除不必要資訊，使思路更加清晰，為後面的轉化作準備。比如，問更年期女性患者哪裡不舒服，對方可能回答有乏力、頭暈、失眠、心煩焦慮、周身痛、排便不爽、大便秘結等很多不舒服，透過醫生的濾過，以“失眠焦慮心煩”為主要症狀，而其他表現可暫時忽略，從而判斷對其治療應先解決失眠問題，如此，其他問題可能迎刃而解。

轉化

是將有用的資訊進行轉化，是物象對映到思維主體從而形成立體的心象，是客體到主體的過程。這一過程轉化的是經過篩選的主要資訊，比如，患者的主要病象是思維的進一步深化。不同個體因知識網路的多寡及知識庫的品質差異，濾過後轉化的心象也會存在不同，甚至直接影響結果。也就是說，對同一個患者，不同醫者得出不同的診斷，其主要原因在於對映的心象不同。因此，醫生的知識、經驗和思維，也就是意力，將影響轉化的結果。

生成

即將轉化的資訊進一步形成主體腦海中整體的象，是心象充實、豐富的過程。主體要結合環境、情感、個體特點等，運用知識和經驗生成整體、豐富的象，整體象是多因素的複合體，是系統，也是中醫學整體觀念的具體體現。

聯動

是多層次象素的聯動。構成整體內部的要素是有關聯的，這些關聯透過整體心象的內部結點來體現。聯動模型可以與醫者腦海中的模型進行匹配，逐步接近客觀的認識目標。這是中醫學取象比類的具體應用。

重塑

是象的修正與重構。當聯動的模型不能找到匹配的目標時，則思維主體會重新以推理的方式掃描知識庫，重新尋找有用資訊，豐富整體的心象後再進行匹配，也可能在此基礎上產生創新。重塑是認識的反覆過程，直至達到理的目標。

層次結構模型的特徵

整體性

醫意的層次結構模型是一個整體，這個整體內部的要素是有序的，諸要素在這個整體內發揮各自的功能，並相互聯絡，環環相扣；整體是開放的，接受外部資訊，輸出內在的資訊，實現對“象”的認識。整體性與中醫整體觀思想一致。

層次性

醫意的層次結構模型具有層次的特徵。每一層與上下層都有關聯，層次有序、遞進。層次性表明醫意的執行規律。即本文中構建的思維模型是有層次的，在意向的指導下，豐富意力的內容，得出正確的意果。臨床中，往往忽略意向，只強調知識和經驗，這顯然是不夠的。

動態性

醫意的層次結構模型是動態的。由於整體是開放的，而面對的“象”不斷變化，醫意也會隨著“象”的變化而調整，因此具有動態的特點。動態性符合中醫辨證論治的基本特徵。

個體性

醫意的主體是個人，知識庫、思維路徑因人而異，因此輸出的資訊具有個體特徵。

醫意的兩種意境

本態意境

也稱原象意境，即純的“象”，相當於患者客觀意義上真正的“象”，醫者能夠感知客體純粹、真實、理想的“象”，能夠排除干擾資訊。還包括醫者能夠客觀真實認識藥物的“象”，以藥物真實的“象”治療醫者所感知的、患者客觀意義上的“象”。這一境界只有在排除雜念、大醫精誠時才能達到。因此，本態意境是理想化的境界，是中醫學家追求的目標。臨床過程越接近本態意境，對客體認識的真實性和有效性越好，臨床療效越佳。追求真值是醫生的終極目標。

意象意境

即融入了感悟與體驗，醫者所感知的常常是具有個性思維特點的“象”，為醫之常態，屬於主觀的“象”，也就是醫生透過四診所獲得病情資料。因為醫意的三個層次都與醫者知識庫、經驗多寡、推理方式等個體因素有關，會影響“象”的生成，很難達到純粹的本態意境，所以意象境界是普遍存在的，意象意境以越來越接近本態意境為基礎，最終以實現“道生智”“玄生神”為目標。

（本文摘編自《中國中醫基礎醫學雜誌》2021年第27卷第7期）

編

輯｜王青雲

稽核

｜厲秀昀 徐婧

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