膀胱根治性切除術是泌尿外科併發症較多的手術，易出現術後腸梗阻

導語：隨著手術技術的進步和

圍

手術期護理

的進展，術後的併發症發生率逐漸減少，但

膀胱根治性切除術

仍然是

泌尿外科

併發症較多的手術，

術後

腸梗阻

是最常見的膀胱根治術後併發症之一，可表現為

腹脹、腹痛

、噁心、嘔吐、排便困難等，處理不及時可引起

脫水

、電解質紊亂、

營養缺乏

，並增加患者肺誤吸、

吻合口癒合不良、敗血症等風險

。

一、瞭解術後腸梗阻發生機制，術後交感神經系統興奮性升高佔主導作用

1、神經反射機制

手術應激（例如面板切開或腸道的操作等）刺激了脊髓和

交感神經反射弧

，由於腸道蠕動密切依賴於

副交感神經系統興奮，

同時被交感神經系統興奮所抑制。術後交感神經系統興奮性升高佔主導作用，可導致

胃腸道蠕動減弱

。

2、炎症機制

通常開始於手術操作後3~4小時，手術操作過程中導致

腸道的巨噬細胞被啟用

，白細胞向

外肌層遷移

，同時由吞噬細胞釋放的炎性介質如一氧化氮和前列腺素可直接抑制

平滑肌收縮

從而使腸道蠕動減弱。而且例如

迴腸膀胱術

或

原位新膀胱術

涉及腸道處理可能會加重

胃腸道炎症

，從而導致腸梗阻持續時間延長。

有研究表明

乙醯膽鹼

的釋放可以

減少腸道巨噬細胞釋放

的細胞因子，

調節迷走神經

傳入被認為是一種減輕這種炎症反應的方法，故術後建議患者嚼口香糖或儘早下床活動正是利用

刺激迷走神經系統

從而促進

胃腸道功能恢復

。

3、補液過多

術中或術後不恰當補液可造成液體超負荷，導致

腸道水腫

，使胃腸道

蠕動減弱

。術後液體超負荷與首次排氣、

便時間延長、

胃排空時間延長、

固體食物耐受時間延長有關。

4、電解質紊亂

鉀可以使

平滑肌細胞膜

的去極化，電壓依賴性鈣通道開啟，使鈣內流從而使

平滑肌收縮

。因此，低鉀血癥被認為是導致

腸梗阻

的原因。

5、阿片類藥物

通常各種型別的手術後，直接作用於

肌間神經叢水平的腦和脊髓

μ-阿片受體

，起到鎮痛效果。但因為在胃腸道中廣泛分佈著外周

μ-阿片受體

，使用阿片類藥物可抑制

腸肌層神經釋放乙醯膽鹼

，從而抑制腸道蠕動。

而愛維莫潘等外周μ型阿片受體拮抗藥，可安全、有效地抑制阿片誘導的

胃腸功能紊亂

，且不影響阿片類藥對

中樞神經系統的鎮痛作用

，已被證實在一定程度上加快了術後胃腸蠕動的恢復。

二、高齡患者本身胃腸道蠕動相對較差，術後恢復較慢，患者需科學治療

1、術後腸梗阻的危險因素

迴腸膀胱術較輸尿管面板造口術發生術後腸梗阻的可能性更大，原因為

迴腸膀胱術涉及小腸切除與吻合

，加重腸道炎症影響術後恢復，而輸尿管面板造口術並

不損傷腸道

。結合本中心實際情況，一般身體基礎條件差、基礎疾病多而無法耐受根治術的高齡患者選擇

輸尿管面板造口

術

。

且極少病人行原位

新膀胱術

，為使兩組間臨床資料更具可比性，故本研究僅納入

迴腸膀胱術

患者。由於隨著

年齡增大

，

基礎代謝變慢

，麻醉藥物（如阿片類麻醉藥）體內殘留時間較長可能

抑制腸道功能恢復

；且高齡患者本身胃腸道蠕動相對較差，術後恢復較慢等。

而肥胖患者可能因為

盆腹腔內脂肪過

多

造成手術操作空間小，

手術難度增加

，術中損傷較大，使術後

腸道黏膜麻痺水腫較明顯

，影響術後腸道功能恢復；肥胖患者術後下床活動時間較晚及麻醉藥物代謝相對緩慢原因也可能導致腸梗阻發生風險增高。

以及肥胖患者腹壁及腸壁較厚，術後腹腔內較

易發生粘連

是導致術後腸梗阻發生率增加的另一原因。低

BMI

意味著

營養狀況可能較差

，手術打擊後術後胃腸道功能恢復慢，可能更容易導致術後早期腸梗阻的發生率增高，因此BMI是否與術後早期腸梗阻的發生相關還有待進一步研究。

同樣地

，

血清白蛋白

水平也反映了患者當下的

營養狀況，

白蛋白水平越低意味著對手術創傷、炎症的

抵禦能力

也越差，且白蛋白具有增加血漿膠體滲透壓擴充血容量、減輕組織

水腫

、

促進組織癒合能力的作用

，術後低白蛋白可能影響腸道吻合口癒合，影響腸道功能恢復。

2、防治措施

結合以上對術後腸梗阻分類、

發生機制

、

危險因素討論分析

，為預防術後早期腸梗阻發生，加強圍手術期間的管理是十分重要的。如術前

控制BMI

，減少術前禁食時間；術中麻醉減少長效阿片類藥物的使用，

提高術中的精細操作

，減少組織的遊離和創傷，

減少出血及神經損傷。

縮短手術時間

以

減少腹腔及腸管在空氣中的暴露

，有研究還提示LRC術中完全重建盆底腹膜，隔絕盆腹腔從而使腸道恢復術前生理狀態可能對術後腸道功能恢復有幫助。術畢蒸餾水沖洗腹腔，

減少尿液殘留及積血積液。

術中術後控制液體出入量，

避免液體負荷過重

，

及時糾正水電解質紊亂

、低蛋白血癥，鼓勵術後下床活動、儘早進食，咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等藥物，鎮痛方案採用非阿片類多模式鎮痛，減少阿片類藥物量等。

原位新膀胱術後

留置輸尿管支架，

改善上尿路引流

，可

促進腸道功能恢復，

因此術後護理需保護各種管道，

注意血肌酐、

尿量變化情況，警惕輸尿管支架管道發生堵塞或脫落引起

腎積水、感染

。

3、術後早期腸梗阻的治療要點

（1）禁食、

胃腸減壓

、胃管內灌注醫用石蠟油/橄欖油，禁食、

胃腸減壓減少胃腸道內氣體和液體的滯留

，減弱腸壁水腫和擴張，

改善腸管的血運迴圈

，經胃管注入醫用石蠟油據報道能夠促進迴腸膀胱術後患者腸道功能的恢復，對預防和治療術後腸梗阻均具有積極作用。

（2）營養支援治療，及時

糾正低白蛋白血癥及電解質紊亂

，全胃腸外營養應儘早恢復腸內營養，刺

激胃腸道運動可改善腸梗阻病情

。

（3）使用生長抑素，對於

減少腸液聚集及控制炎症滲出

有一定作用，據研究報道其在防治術後腸梗阻的效果良好。

（4）中醫治療，術後腸梗阻患者往往聯合

中醫輔助治療

，中醫科醫師行針灸治療，對

術後腸梗阻症狀

緩解

有一定作用。

（5）

預防或控制感染

，由於膀胱根治性切除術為可能汙染手術，術後一般選用

廣譜抗革蘭陰性桿菌抗生素預防感染

。術後如果合併感染往往會啟動炎症反應機制，液體分泌增多，加重腸梗阻病情導致腸梗阻病程延長，因此發生腸梗阻後注意監測炎症指標，若有細菌感染者需行抗感染治療。

（6）手術治療，迴腸膀胱術後早期腸梗阻的治療主要以

保守治療

為主，大部分患者有效，但若保守治療2-3天無效者，

腹痛、腹脹

進一步加重者，

出現高熱、白細胞降低

，

懷疑有腸穿孔、腸壞死時

，

應及時進行手術治療

，也有學者認為影像學上提示小腸直徑≥8cm，結腸直徑≥14cm為腸梗阻的手術指徵。

結語：

年齡、BMI、術中出血量是術後早期發生腸梗阻的危險因素。故對於

年齡偏大、BMI較高

、術中出血量較大患者，需更加

警惕術後早期發生腸梗阻

。建議術前透過年齡、

B

MI篩選出高風險患者

，術中減少出血量以及加強術後管理，

以減少腸梗阻的發生。