「周圍性眩暈」與「中樞性眩暈」如何鑑別？

原創 HH 醫學界神經病學頻道

*僅供醫學專業人士閱讀參考

在臨床上，很多眩暈的患者都伴有眼震，眩暈與眼震就像一對伴侶，如影隨形

作為一名醫生，遇到一個眩暈的患者，如果沒有相關影像學檢查，有沒有辦法能初步判斷眩暈是周圍性還是中樞性病變？

當然有！

答案是，透過眼震。眼震是我們神經科診斷疾病的一個視窗。

眩暈與眼震，在神經界是一對伴侶。今天，透過大連大學附屬新華醫院神經內科唐偉教授講解的《眩暈與眼震》，來了解一下這對伴侶的“恩怨糾葛”。

相關概念

眩暈：指空間定位障礙，周圍環境或自身的運動幻覺；平衡障礙是眩暈產生的基礎。

周圍性眩暈：指內耳迷路或前庭神經的病變導致的眩暈症。常見於梅尼埃病（美尼爾病）、迷路炎、藥物性眩暈（用鏈黴素或慶大黴素等藥後引起的）及前庭神經炎等。

中樞性眩暈：是指腦幹、小腦、大腦及脊髓病變引起的眩暈。常見於椎-基底動脈供血不足、顱內腫瘤、顱內感染、多發性硬化、眩暈性癲癇及外傷性眩暈等。

眼球震顫（Nystagmus，簡稱眼震）：是指由於無法持續注視目標，眼球緩慢向一側移動偏離注視目標，之後緊隨出現快速的糾正性眼球回跳；是一種不自主、快相、有節律性、往返擺動的眼球運動，可以是生理性的或病理性的。眼震快相為眼震方向。

那麼在周圍性眩暈和中樞性眩暈中，眼震各自都是什麼特點呢？

周圍性眩暈的眼震以水平性、旋轉性為主，眼震與姿勢位置有關、持續時間短、有疲勞現象。多伴有耳鳴、耳聾等耳部症狀；伴隨的自主神經反應嚴重，主要表現為劇烈嘔吐、面色蒼白、盜汗等。由於有快速的中樞代償機制，眩暈症狀在數天至數週就會改善。

這類眼震的特點是：

眼震經常為水平或者水平+扭轉，眼震快相朝向健側；

凝視方向改變時，眼震方向不變；

亞歷山大定律：當眼球向健側（也即是眼震快相方向）看時，眼震幅度增大，當眼球向患側看時，眼震幅度變小；

眼震會被固視抑制。

固視抑制：當眼睛盯著某些東西看時，眼震減弱；反過來，去除眼球固視，將使眼震增強。例如，拿一張空白的白紙放在患者眼前，由於白紙上無影象讓患者雙眼聚焦，相當於去除眼球固視，因此眼震更明顯。

中樞性眩暈伴隨的眼震多為粗大、非水平性眼震，如垂直性、旋轉性眼震等，眼震與姿勢位置無關，持續時間長，無明顯疲勞現象。無聽力改變；伴隨的自主神經反應較輕，但常伴隨局灶性神經系統陽性體徵。

這類眼震的特點是：

眼震方向為單純的水平、 垂直或扭轉；

眼震方向可能隨凝視方向改變而改變，並不是所有中樞性眼震都如此；

沒有固視抑制現象；

下表展示了兩類眩暈及伴隨的眼震的區別。

表1 周圍性和中樞性眩暈及伴隨的眼震的區別

幾類特殊的眼震

上跳性眼震：當眼球位於原位時，跳動性眼震，快相向上，上視時加重。基本病因是脊髓小腦變性、多發性硬化、韋尼克（Wernicke）腦病、腦梗死、腫瘤、腦炎、中毒和外傷。

下跳性眼震：是一種跳動性眼震，快相向下，下視時加重。其病變部位在前庭小腦，小腦後部中線和顱頸交界區。主要病因為腦幹/小腦血管病、多發性硬化、腫瘤、Arnold-Chiari畸形、副腫瘤性損害、藥物中毒（抗癲癇藥物、鋰）和失代償性導水管狹窄。

翹翹板狀眼震：主要表現為非共軛性的垂直型鐘擺樣眼震，可產生嚴重視晃動感，對治療反應差，其主要病變部位在延髓至中腦上部。

核間性眼肌麻痺：當患者凝視病灶對側時，對側眼出現外展性眼震，患側眼內收減慢。主要病因為內側縱束損傷。

鐘擺性眼震：中樞性病變時，眼震的快相消失，沒有了快慢相的差別。換句話說，眼震失去了快慢相的特徵，就預示著非前庭性疾病。

甩頭試驗：一項快速檢查

甩頭試驗基於前庭-眼動反射，整個的反射弧依次為：半規管——前庭神經核——內側縱束——眼肌運動神經核（動眼神經核、外展神經核等）——眼外肌。

測試方法：測試者和患者面對面坐立，測試者雙手夾持住患者的面部，突然做向左、或者向右的頭部甩動，甩動角度大約20度，在這個過程中，叮囑患者盯住測試者的鼻尖。

如果前庭-眼動反射通路正常，即甩頭試驗陰性，則在甩頭的過程中，患者的眼球可以始終盯住測試者的鼻尖（圖1）。

圖1 甩頭試驗——前庭-眼動反射通路正常

如果前庭-眼動反射通路異常，即甩頭試驗陽性，則在甩頭的過程中，患者的眼球會被“甩到頭的同側”，其後再透過一個主動向回的掃視動作重新盯住測試者的鼻尖，這種就是陽性的表現（圖2）。

對於急性前庭綜合徵患者，如果甩頭試驗陰性，強烈提示中樞性病變。但是需注意的是，甩頭試驗陽性並不一定都是外周性病變，例如前庭神經核、第八顱神經根部、小腦尾端這些部位的病變都可能引起甩頭試驗陽性。

圖2 甩頭試驗——前庭-眼動反射通路異常

最後，提及眩暈及眼震，不得不講述一類綜合徵——急性前庭綜合徵。

急性前庭綜合徵是一組以急性起病，持續性眩暈/頭暈或不穩為主要症狀、持續數天至數週、伴進行性前庭系統功能障礙的臨床綜合徵，具有單時相、持續一定時間的特點。

導致急性前庭綜合徵的疾病既包括前庭周圍性疾病如前庭神經炎、突發性聾伴眩暈等，也包括中樞性疾病如後迴圈卒中、脫髓鞘等疾病。

如果患者的眩暈為急性發作、症狀嚴重且為持續性，患者症狀由於頭部位置變化時加重（由輕到重，而非從無到有），可見自發眼震或凝視可見眼震，這種情況考慮急性前庭綜合徵。

急性前庭綜合徵公式總結：

急性前庭綜合徵=眩暈為急性發作 + 症狀嚴重且為持續性 + 眩暈症狀由於頭部位置變化時加重 + 可見自發眼震或凝視可見眼震。

本文整理自大連大學附屬新華醫院神經內四科唐偉《眩暈與眼震》，開啟“醫學界醫生站”，可觀看完整版講課影片。

專家簡介

唐偉 教授

醫學博士，教授，主任醫師，研究生導師；大連大學附屬新華醫院神經內四科主任。

學術兼職：遼寧省中醫藥學會腦病專業委員會常務委員，遼寧省中西醫結合學會神經內科分會常務委員，遼寧省康復醫學會精神心理分會委員，遼寧省醫學會精神病分會委員，遼寧省醫學會臨床流行病學會委員，大連市醫學會精神病分會副主任委員。

從事神經內科臨床科研教學20餘年，具有紮實的神經病學理論基礎和豐富的臨床經驗，醫學界平臺網紅講師，單節課點選30萬次，獲省科技進步二等獎1項，市科技進步二等獎1項，三等獎5項。主持省市級課題6項，發表論文60篇，主編著作2部。

本文首發丨醫學界神經病學頻道

本文整理丨HH

本文稽核丨唐偉教授

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